Naam*

Straat/Huisnr.*
 

Postcode/Woonplaats*

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

E-mailadres

Ik meld me aan als (selecteren)



Vriend individueel (minimale donatie €10,- per jaar)
Vriend gezin (minimale donatie €12,50 per jaar)
Vriend bedrijf (minimale donatie €125,00 per jaar)
Bedrag


Betaalwijze (selecteren) 









Ik maak dit bedrag over op rekening NL82 INGB 0005504361
Ik verleen tot wederopzegging toestemming om de donatie jaarlijks over te maken van
Rekening (IBAN):

ten name van:
Ik meld me aan als vrijwilliger
in de groep (aanvinken)







Facilitaire ondersteuning
Jeugdactiviteiten
Literair
Muziek
Park
PR
Receptie
Tentoonstellingen
Opmerkingen